Laparoskopik Mide Fıtığı Ameliyatı: Nissen, Toupet ve Mesh Kararı

Laparoskopik hiatal hernia onarımı, uygun endikasyonda güncel kılavuzların tercih ettiği yaklaşımdır. Amaç; fıtığı redükte etmek, hiatal defekti gerginliksiz kapatmak, yeterli intraabdominal özofagus uzunluğunu sağlamak ve uygun fundoplikasyonla anti-reflü mekanizmasını yeniden kurmaktır.

Kısa cevap

Ameliyat dört ana adımdan oluşur: (1) diseksiyon ve redüksiyon, (2) krural kapatma (krurorafi), (3) yeterli intraabdominal özofagus uzunluğunun sağlanması, (4) fundoplikasyon (Nissen 360° veya Toupet 270°). Mesh kullanımı rutin değildir; seçilmiş büyük defekt veya nüks olgularında bireysel değerlendirilir.

Diseksiyon ve redüksiyon

Fıtık kesesi mediastenden karına indirilir; posterior mediastinal alan disseke edilerek özofagus mobilize edilir. Amaç, ≥ 2.5–3 cm intraabdominal özofagus uzunluğunu tension-free şekilde sağlamaktır. Yetersiz uzunlukta yüksek mediastinal mobilizasyon veya Collis gastroplasti tanımlı seçeneklerdir.

Krural kapatma (krurorafi)

Genişlemiş sağ ve sol krus emilmeyen dikişlerle karşılıklı yaklaştırılır. Aşırı gergin kapama disfajiye, yetersiz kapama nüksa yol açabilir; bougie kalibrasyonu kullanılabilir.

Nissen ve Toupet seçimi

Nissen 360° tam sarımdır; güçlü reflü kontrolü sağlar ancak disfaji ve gaz-şişkinlik biraz daha fazla görülebilir. Toupet 270° kısmi (posterior) sarımdır; özofageal motilitesi zayıf olan hastalarda ve disfajiye yatkın olgularda tercih edilir. Karar yüksek çözünürlüklü manometri sonuçları ve klinik tabloya göre verilir.

Gastropeksi ve kompleks olgular

Büyük Tip III–IV paraözofageal fıtıklar, nüks onarımlar ve zayıf doku kalitesinde anterior gastropeksi eklenebilir; fundoplikasyon tekniği bireyselleştirilir.

Mesh (yama) kararı — rutin değildir

Karın duvarı fıtıklarının aksine, hiatal onarımda rutin mesh önerilmez. Özofagus komşuluğunda erozyon, migrasyon ve darlık gibi nadir fakat ciddi komplikasyonlar tanımlanmıştır. Mesh; büyük hiatal defekt (genellikle >5 cm), zayıf krural doku kalitesi ve nüks onarımı gibi seçilmiş durumlarda bireysel olarak değerlendirilir. Kullanıldığında biyolojik veya emilebilir sentetik materyaller, keyhole/U-shape teknikler tercih edilir.

Komplikasyon profili

• Erken dönemde disfaji ve gaz-şişkinlik — çoğu geçicidir
• Nüks ve fıtığın yeniden oluşumu
• Vagus siniri yaralanması, splenik yaralanma (nadir)
• Mesh kullanılmışsa erozyon, migrasyon, darlık — seçilmiş olguda risk-fayda değerlendirilir

Sonuç

Laparoskopik hiatal hernia onarımı, uygun endikasyonda güvenli ve etkilidir. Fundoplikasyon tipi ve mesh kararı bireyseldir; hasta seçimi ve cerrahi ekibin deneyimi sonucu belirler.